Spot 1: Bipolar bozukluğun yaşam boyu prevelansı %2 - %3 olarak bildirilmiştir. Tüm bipolar spektrumu olarak, yani henüz depresyon atağı geçirmemiş ancak hipomanik atakları olan grup ta dahil edilerek ele alındığında ise bu oran %6.4’e ulaşmaktadır.
Spot 2: Bipolar hastalarda doğal ve doğal olmayan nedenlerle ölüm hızı normal popülasyonun 2 katıdır. Bipolar bozuklukta gözüken sık ölüm nedenleri arasında kardiyovasküler hastalık, intihar ve kanser yer almaktadır. Bipolar hastalarda intihar riskinin normal popülasyonun 30 katı olduğu bildirilmiştir.
Spot 3: Bipolar bozukluk tedavisinde önemli gelişmeler olmaktadır. Bunlar arasında target-specific yani hedefe özgü tedavi yaklaşımları yer almaktadır. Örneğin, mitokondrial disfonksyonun ve oksidatif hasarın düzeltilmesini veya manide artan protein kinaz C aktivitesinin azaltılmasını hedef alan yeni tedavi yaklaşımları geliştirilmeye çalışılmaktadır. Bunun dışında hali hazırda mevcut tedavi seçenekleri ileri analiz yöntemleri ile tekrar değerlendirilmekte ve mevcut tedavilerle ilgili yeni aydınlanmalar sağlanmaktadır.
Bipolar bozukluğun yaşam boyu prevelansı %2 - %3 olarak bildirilmiştir. Tüm bipolar spektrumu olarak, yani henüz depresyon atağı geçirmemiş ancak hipomanik atakları olan grup ta dahil edilerek ele alındığında ise bu oran %6.4’e ulaşmaktadır.
Bipolar bozukluk genel olarak kabul edilen anlamda tip I ve tip II olarak ikiye ayrılır. Bipolar bozukluk tip I tanısı almak için bir tek manik episod geçirmiş olmak yeterlidir. Ancak hastalık seyrinde manik ataklar kadar depresif ataklar da görülür. Bipolar bozukluk tip II’den söz edebilmek için de en az bir hipomanik atak ve en az bir majör depresif atak geçirmiş olmak gerekir. Hipomanik ataklar işlevselliği ve/veya kişiler arası ilişkileri olumlu yönde etkilerken, manik atakta iş veya yaşam anlamında işlevsellikte ya da kişiler arası ilişkilerde bozulma olur. Bir de bipolar yelpazesinde yer alan siklotimik bozukluk vardır. Bu da kabaca hastalığın daha kronik ve daha hafif seyreden halidir diyebiliriz. Siklotimik bozuklukta, en az iki yıl boyunca (çocuk ve ergenlerde bir yıl) çok sayıda tam tanı ölçütlerini karşılamayan hipomani ve depresyon benzeri dönemler olur.
Bipolar bozukluk için bu genel kabul gören tipler dışında, tip ½’den tip VI’ya dek tanımlamalar da yapılmıştır, ancak bu alt tipler henüz yerleşik tanı kategorilerinde yer almamaktadır.
Bu alt tipleri de tanımlayacak olursak;
Bipolar bozukluklar kimlerde ve nasıl daha çok ortaya çıkıyor, belli bir risk grubu var mıdır?
Tüm bipolar spektrumu olarak baktığımızda hastalıktan kadınlar ve erkekler eşit oranda etkileniyor. Ancak bipolar I bozukluğun ve eşik altı bipolar yaşantıların erkeklerde, bipolar II bozukluğun da kadınlarda daha sık görüldüğüne dair bulgular mevcut. Bipolar seyrinde ise, depresyonun eşlik etmediği manik atakların erkeklerde, depresyonun eşlik ettiği mani/hipomani durumlarının da kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiş. Son çalışmalar bipolar bozukluk sıklığının ayrılmış, boşanmış ya da hiç evlenmemiş bireylerde daha sık olduğu yönünde. Ayrıca, bipolar bozukluğu olan bireylerin doğup büyüdükleri ailelerinde yüksek gelir ve eğitim düzeyi saptanırken, kendilerinde düşük sosyoekonomik düzey daha yaygın olarak bildirilmiş. Erken ebeveyn kaybı, çocukluk çağı fiziksel ya da cinsel istismarı, aile içi şiddet bipolar bozukluk için risk faktörleri arasında bildirilmiş. Ancak en güçlü prediktör (belirleyici) bipolar aile öyküsü. Genetik risk, bipolar I için bipolar II’den ve unipolar depresyondan daha yüksektir. Bipolar bireylerin birinci derece akrabalarında bipolarite oranı normal populasyondan 7-8 kat fazladır. Kromozom 11 ve 12 de bipolar bozukluk ile ilgili genetik bir lokus tespit edilmiş durumdadır, ancak çok büyük popülasyonlarda bu öncü bulguların komfirmasyonu gerekiyor.
Son çalışmalara göre bipolar bozukluk başlangıcının peak yaptığı yaş kızlarda da erkeklerde de 14 yaş olup, sonra yavaş yavaş azalır. Bipolar I bozukluk için de en yaygın görülen başlangıç yaşı benzer şekilde ergenlik ya da erken gençlik olup, ortalamaya vurulduğunda karşımıza çıkan yaş 18’dir.
Dünyada ve ülkemizde bipolar bozuklukların görülme sıklıkları nedir?
Bipolar bozukluğun yaşam boyu prevelansı %2 - %3 arasında bildirilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri için bildirilen yaşam boyu prevelans oranları, bipolar I bozukluk için %0.4 -%1.6, tip II için %0.5, siklotimik bozukluk için ise %0.4 - %1 arasındadır. Tüm bipolar spektrumu olarak, yani henüz depresyon atağı geçirmemiş ancak hipomanik atakları olan grup ta dahil edilerek ele alındığında ise bu oran %6.4’e ulaşmaktadır. Avrupa’da yapılan epidemiyolojik çalışmalarda ise tüm bipolar spektrumu için bildirilen oran %2.6’dan %7.8’e kadar değişmektedir.
Hastalığın seyri kişiye göre nasıl farklılıklar gösterebiliyor?
Bipolar bozukluk tekrarlayıcı ve sıklıkla yaşam boyu devam eden bir hastalıktır. Seyri kişiden kişiye değişmekle birlikte, en baskın belirtiler depresif doğada olanlardır. İlk atak çoğu hasta için depresif ataktır. Stres çoğunlukla ilk ataklar için tetikleyicidir. Madde kullanımı, uyukusuzluk, aşırı alkol kullanımı, hamilelik de atakları tetikler. Antidepresan ilaçların özellikle eski tip olanları, ilkbahar/yaz manik atakları, kış ise depresif atakları davet edebilir. Hastaların yaklaşık %77’sinde manik atak öncesi haberci belirti olarak uykusuzluk başlar. Manik ataklar ortalama 6 ila 12 hafta sürerken, manik depresif, yani karma ataklar ortalama 17 hafta sürer. Hipomanik atakların süresi birkaç haftadan aylara kadar değişir. Bipolar depresif ataklar ise ortalama 11-15 hafta sürer.
Hastalığın uzun dönem seyrinde, bipolar I bozukluğu olan bireylerin %93’ünde, bipolar II bozukluğu olan bireylerin %98’inde ilk episodu takip eden 10 yıl içinde yeni bir duygudurum episodu olur. 13 yıllık ileriye dönük bir takip çalışmasında bipolar I hastalarının yaşamlarının %47’sinde, bipolar II hastalarının da yaşamlarının %56’sında semptomatik olduğu bulunmuştur. Bu hastalık belirtilerinin bulunduğu zamanların da %67’sinde belirtiler depresif, %20’sinde manik, %13’ünde ise karma nitelikte olarak bildirilmiştir.
Bipolar hastalarda doğal ve doğal olmayan nedenlerle ölüm hızı normal popülasyonun 2 katıdır. Bipolar bozuklukta gözüken sık ölüm nedenleri arasında kardiyovasküler hastalık, intihar ve kanser yer almaktadır. Bipolar hastaların %7 ila %20’si intihar girişiminde bulunduğu, intihar riskinin normal popülasyonun 30 katı olduğu bildirilmiştir.
Bipolar bozukluklar hangi psikiyatrik hastalıklarla benzerlik gösterir ve karışması söz konusu olabilir. Ayırıcı tanısı nasıldır ve doğru tanı için hekimler nelere dikkat etmelidirler?
Bipolar I bozukluk tanısı alabilmek için kişinin en az bir manik atak geçirmiş olması gerekir. Manik episod, en bir hafta süreyle taşkın kabarmış ve/veya irritabl bir duyguduruma eşlik eden artmış aktivite ve enerji düzeyi, benlik saygısı ya da özgüven, düşünce hızı ve konuşma miktarı demektir. Kişide ayrıca, uyku ihtiyacında azalma, distraktibilite (dikkatin kolay çelinebilirliği) ve zevk veren aktivitelere tedbirsiz düşkünlük ya da diğer adıyla riskli davranışlar görülür. Bazen bu belirtilere psikotik belirtiler de eşlik edebilir. Öyle ki kişi TV, radyo veya gazeteden ya da etrafındaki şeylerin düzenleniş biçimlerinden özel anlamlar çıkarabilir veya sesler duyabilir, çeşitli görüntüler görebilir.
Manik ataklarda toplumsal ya da işle ilgili alanlarda işlevsellik mutlak surette bozulur. Hastaneye yatış gerekebilir. Özellikle psikotik belirtiler eşliğinde seyreden bipolar I bozukluk bazen şizofreni, şizoaffektif ya da şizobipolar bozuklukla karışabilir. Ayırıcı tanıda hekimlerin sorgularken, hasta ve hasta yakınlarının da yanıt verirken dikkat edeceği en önemli husus; psikotik belirtilerle duygudurum belirtilerinin eş zamanlı görülüp görülmediğidir. Kişi bir manik ya da depresif atak sırasında ataklarla eş zamanlı olarak psikotik belirtiler yani sanrı/düşünce bozukluğu ya da halüsinasyonlar/varsanılar yaşıyorsa ayırıcı tanı sorunu yoktur zira, bu durum psikotik özellik gösteren bipolar bozukluktur. Hatta bu psikotik özellikli duygudurum atakları sırasında, manik veya depresif belirtilerin olmadığı, sadece psikotik belirtilerin olduğu günler de yaşanabilir. Ancak bu süre en fazla 13 gündür. Psikotik belirtiler, 14 gün ve daha uzun süre duygudurum belirtileri olmaksızın tek başına yaşanırsa, o zaman zaten bipolar olasılık ortadan kalkar, tanı şizobipolar (şizoaffektif) ya da şizofreni olur.
Bipolar II bozukluk diyebilmek için de en az bir hipomanik ve en az bir depresif atak gerekir. Bu kişiler asla manik atak geçirmemiştir. Hipomanik episod manik episode benzer. Ancak süresi en az dört gün olup, işlevsellik asla bozulmaz, psikotik özellik asla görülmez, hastaneye yatış asla gerekmez. Depresif ataklarda ise süre kriteri 14 gün, hemen her gün gün boyu olup, depresif duygudurum ve/veya anhedoniye eşlik eden enerjisizlik, bitkinlik, uyku ve iştah değişiklikleri, değersizlik veya suçluluk duyguları, ölüm düşünceleri, düşünememe, karar verememe görülür. Depresyon atakları için de işlevsellikte düşme ya da klinik açıdan belirgin sıkıntı olmazsa olmaz bir tanı ölçütüdür. Bipolar II bozuklukta hipoamanik ataklar göz ardı edilip sorgulanmazsa ya da tespid edilemezse unipolar ya da major depresif bozukluk ile karışabilir.
Tedavi yöntemleri nelerdir, ilaç tedavisi nasıldır, bu konuda yeni gelişmeler nelerdir?
Bipolar bozukluk tedavisinde esas ilaç tedavisidir. Tedavide amaç duygudurum ataklarının sayısını ve şiddetini azaltmak, beyinde yıllar içinde meydana gelen nöron sayısındaki ve sinaptik bağlantılardaki azalmayı gidermek ve intihar eğilimini azaltmaktır. Bu üç amaca da hizmet ettiği bilinen en önemli ilaç lityum olup, duygudurum dengeleyici olarak bilinir.
Lityumun yanı sıra, diğer duygudurum dengeleyiciler arasında valproate, karbamazepin ve lamotrijin gibi antikonvülsanlar da yer alır. Bu ilaçların da duygudurum ataklarının sayısını ve şiddetini azaltmak ve beyinde meydana gelen nöron sayısındaki ve sinaptik bağlantılardaki azalmayı gidermek gibi fonksyonları vardır. Ancak intihar yatkınlığını azalttığı gösterilmiş olan tek ilaç lityumdur. Bunlardan lamotrijin sadece depresyon ataklarını önlemekte yararlı olup, diğerleri hem manik hem depresif atakları önlemekte yararlıdır. Modern ya da atipik antipsikotikler olarak bilinen ketiapin, risperidon, olanzapine, klozapin, aripiprazol, amisulprid, ziprasidon da değişen oranlarda antimanik ve antidepresan özelliklere sahiptir. Psikotik özellikler duruma eşlik ettiğinde her ne kadar lityum ve valproate’nin de etkisi varsa da etkiyi güçlendirmek için çoğu zaman bu antipsikotik ilaçlardan da yararlanılır.
Depresyon ataklarını tedavi etmekte ve önlemekte lityum ve lamotrijin kombinasyonu, ketiapin ve olanzapine kullanılır. Bazen bu yaklaşım da yeterli olmaz ve mutlaka bir duygudurum dengeleyici eşliğinde antidepresan etkisi daha güçlü bir ilaç da tedavi programına eklenir. Ancak burada seçilecek antidepresan tedavinin cinsi çok önemlidir ve bu karar bipolar alanında uzmanlaşmış hekimlere bırakılmalıdır. Aksi takdirde bipolar seyri tedaviyle, tedavisiz olandan da kötü bir gidiş arz edebilir.
Bilim adamları ayrıca hedefe özgü yeni tedavi yaklaşımları üzerinde çalışmaktadır. Burada kastedilen beyinde moleküler düzeyde bozulan noktaların düzeltilmesine yönelik tedavilerdir. Bunlar arasında bipolar bireylerin beyinlerindeki oksidatif hasarı gidermeye yönelik tedaviler, protein kinaz C imbibisyonu ile sağlanan antimanik tedaviler ve nöron koruyucu ve yeniden yapılandırıcı tedaviler yer almaktadır. Ancak bu konudaki çalışmalar heyecan verici olmakla birlikte, henüz rutin kullanımda değildir. Bu hedefe yönelik tedavilerden bir tanesi ile ilgili en büyük klinik çalışma da (bir protein kinaz C inhibitörü olan tamoxifen adlı ilaçla) tarafımızca ülkemizde yapılmış ve 2006 yılında Paris’te yapılan Avrupa Psikofarmakoloji Kongresi’nde en iyi klinik araştırma olarak seçilmiştir. Bu çalışmanın bulguları Reuters ve Bloomberg’in de aralarında bulunduğu 81 uluslararsı yayın organında haber olmuştur (Yıldız et al. 2008 Archives of General Psychiatry). Hedefe yönelik tedavi stratejileri ile ilgili ilerlemeler beklendiği şekilde yapılabilirse gelecek yıllarda bipolar bozukluk için daha çok yönlü ve etkin tedavi programları oluşturulması mümkün olacaktır.
Tedavi süreci en az ne kadar süreyle devam etmelidir?
Bipolar bozukluk yukarıda da belirttiğimiz gibi tekrarlayıcı bir hastalık. Dolayısıyla tedavi süreci de ömür boyu devam ediyor. Burada beynin zaman zaman bozulan nörokimyasal yapısının korunması ve yeniden normal işler hale gelmesi amaçlanıyor, beynimiz ömür boyu bizimle olduğuna ve DNA’sı değişmeyeceğine göre tedavinin de bir gün son bulması teknik olarak söz konusu değil. Ancak burada önemli olan tedavi alıyor olmak değil normale yakın bir hayat yaşayabilmek ve normal bir ömür yaşamak olmalı.
Bipolar Bozukluk ya da Depresyon Tedavisinde hekimlerin & hastaların dikkat etmesi gereken özel bir husus var mıdır?
Depresyon belirtilerinin yaygınlığı ve bazen kas gerginliği ve kaygı durumları dolayısıyla fiziksel yakınmalara sebep olması doğrultusunda psikiyatri uzmanları, aile hekimleri, dahiliye uzamnalrı ve hatta eczacılar ve hasta hasta yakınları dahi kolayca antidepresan önerebiliyor. Unutmamak lazımki, pek çok karma duygudurum atağı ilk bakışta depresyon gibi gözüküyor olabilir, ancak varlığı atlanmış eşlik ya da öncülük eden manik/hipomanik belirtiler beynin kimyasına yansır ve bu durumdaki bir hastaya verilen antidepresan tedavi çok kısa sürede büyük maddi kayıplar, psikotik özellikler ya da intihar teşebbüsü ile sonuçlanan şiddetli manik ataklara dönüşebilir. Bipolar spekrum bozukluklarının yaşam boyu prevelansı neredeyse %6-7’dir, yani her 14-16 kişiden birinde bipolarite yatkınlığı olabilir ve tanımlanmış bipolar bozukluğu olan bireylerin de %67’sinde depresif belirtiler ön plandadır. Yanlış tanı yanlış tedavi demektir ve yanlış tedavi her yönü ile yaşam kalitesini ve akışını bozar.
